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各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、单位：
现将《东营区医疗保险暂行规定》印发给你们，望认真贯彻执行。东营区人民政府1997年8月5日东营区医疗保险暂行规定
第一章总则
第一条为改革和完善公费医疗制度，保障干部职工的基本医疗，维护社会安定，节约开支，减少浪费，根据国务院关于职工医疗保险制度改革的试点意见，结合我区实际情况，采取财政、单位、职工个人三方共同负担，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，制定本《规定》。
第二条本《规定》适用于区直党政机关、全额及差额事业单位的在职人员、离退休人员、二等乙级以上革命残废军人、老红军和按规定享受公费医疗的其他人员（以下统称职工）。
第二章职工医疗保险基金的筹集
第三条职工医疗保险基金由财政、职工所在单位和职工个人三方共同负担：
（一）财政每年缴纳的职工医疗保险基金，为上年度职工工资总额的7%，列同级政府财政预算。
（二）单位每年缴纳的职工医疗保险基金，为本单位职工上年度工资总额的2%，由单位预算内资金、预算外资金或福利费中支付（不足部分由单位从包干经费中支付）。
（三）职工个人每年缴纳的医疗保险基金，按以下年龄分档缴纳，由职工所在单位从职工工资中代扣代缴，今后随职工工资增加逐步提高。
30周岁以下人员每人每月10元；
31- 40周岁人员每人每月12元；
41- 50周岁人员每人每月14元；
51周岁以上人员及退休人员每人每月16元。
（四）老红军、二等乙级以上革命残废军人和离休人员，按每人每年2000元筹集（个人不交医疗保险基金），列同级政府财政预算。
第四条财政承担的医疗保险基金，由财政局每月10日前按进度拨付医疗保险机构；单位和个人缴纳的医疗保险基金，由单位每月10日前交医疗保险机构，不得拖欠拒付。
第五条职工所在单位无故不交纳职工医疗保险基金的，拖欠一个月以内，医疗保险机构按应缴医疗保险基金总额日罚2%滞纳金，滞纳金纳入社会统筹医疗基金内，拖欠一个月以上者，医疗保险机构停止该单位全部人员的医疗费报销。
第三章职工医疗保险
基金的使用和管理
第六条建立职工医疗保险统筹基金和职工个人医疗账户基金相结合的管理办法。
职工个人缴纳的医疗保险基金全部计入个人账户；财政和职工所在单位为职工缴纳的医疗保险基金，按年龄分档，每月计入个人医疗账户。
30周岁以下人员每人每月20元；
31- 40周岁人员每人每月25元；
41- 50周岁人员每人每月30元；
51周岁以上人员每人每月35元；
退休人员每人每月40元。
老红军、二等乙级以上革命残废军人和离休人员，不设个人账户。
其余部分作为统筹医疗保险基金，由职工医疗保险机构管理使用。
第七条财政、职工所在单位和职工个人缴纳的职工医疗保险基金，转入医疗保险机构在银行开设的专户，实行专项储存，所得利息并入统筹医疗保险基金。个人医疗账户的基金归个人所有，年终结余可结转下年使用。调离或中断退出医疗保险的，其个人医疗账户基金结余可一次支取。职工调入时，从调入月份起，由所在单位按规定办理有关手续，缴纳职工医疗保险基金。
第八条个人医疗账户基金和统筹医疗基金的使用：
职工就医所需费用，由本人垫支。报销时，职工医疗费支出以800元为基数，800元以内部分，从个人医疗账户支付和本人负担；超出800元部分，由统筹医疗保险基金和个人按以下负担比例共同支付：
801- 2000元的部分报销70%，个人负担30%；
2001 - 5000元的部分报销80%，个人负担20%；
5001 - 10000元的部分报销90%，个人负担10%；
10001 - 30000元的部分报销95%，个人负担5%。
退休人员的自负比例为在职职工的一半。
老红军、二等乙级以上革命残废军人和离休人员的医疗费用，由统筹医疗保险基金支付。
军队离休干部无工作的直系家属的医疗费用，由统筹医疗保险基金支付50%。
个人医疗费总额超过30000元以上的部分，不再由医疗保险机构解决，可由社会救济等多渠道解决。
第九条经批准转非定点医疗单位就医疗的医疗费用，个人自负率适当提高：
（一）转往非定点医疗单位就医的费用，其个人负担比例在第八条所列标准上再提高5%；
（二）职工患病，需要做CT、ECT、磁共振、彩超、多普勒等高新技术检查的费用，其个人负担比例在第八条所列标准上再提高10%；
（三）职工患病，需进行人体器官、组织移植或安装人工器官的器官源、组织源费用，其个人负担比例在第八条所列标准上再提高15%。
第十条经批准到外地安置的离退休人员和二等乙级以上革命残废军人的医疗费用，按定点医疗就医费用报销标准执行。
第十一条经批准探亲、出差人员的医疗费用，按定点医疗就医费用报销标准执行。
第十二条医疗保险基金的支出范围
（一）在定点医疗单位就医，符合医疗保险用药报销范围的药品费、检查治疗费、检验费、手术费、放射费、血液费、住院费；
（二）经批准探亲、出差或转非定点医疗单位就医发生的属第（一）款所列的医疗费用；
（三）因病情需要，凭就诊医疗单位证明，并经医疗保险管理机构批准，需安装的人工器官费用、器官移植费用。
第十三条职工患国家认可的特殊病种、实行计划生育手术后遗证、经鉴定确认的公伤所需医疗费用，由社会统筹医疗保险基金支付。
第十四职工医疗保险基金不得支付下列费用：
（一）应由肇事者负担的医疗费；
（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、打架斗殴支付的医疗费；
（三）各种健康查体费用；
（四）不属于公费医疗规定范围开支的医药费。
第十五条职工医疗保险基金必须专款专用，任何单位和个人不得挪用。
第四章医疗管理
第十六条职工就医实行定点医疗制度。定点医疗单位为区医院、区二院、区机关卫生所；在区直发工资的分支机构的享受公费医疗干部职工的定点医疗单位，在乡镇卫生院（所）或区医院；妇科病的检查和治疗，在妇幼保健站；军休所老干部的检查和治疗，可在军休所卫生所。参加医疗保险的职工，可根据区划和就近原则，自愿选择以上定点医疗单位就医。第十七条为明确责任、权利和义务，职工医疗保险管理机构与定医疗单位签订医疗服务范围、项目、费用控制指标等内容的合同，并给予奖惩。
第十八条定点医疗单位应加强内部管理，为职工提供优质服务，做到因病施治、合理用药、合理检查治疗、合理收费。
第十九条职工就医时定点医院必须使用双处方，以备医疗保险机构检查。
第二十条医疗保险管理机构要认真做好对定点医疗单位的管理检查工作，具体管理检查内容如下：
（一）定点医疗单位药品的使用范围、医疗收费标准和药品售价等情况；
（二）病历处方情况；
（三）定点医疗单位服务质量、治疗、用药情况；
（四）医疗管理情况以及职工医疗门诊平均费用、住院平均费用情况。
第二十一条医疗保险管理机构建立来信来访制度，接受财政、监察、审计、物价和卫生等部门的执法监督。
第五章奖惩
第二十二条定点医疗单位及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险管理机构给予通报批评，并处以不合理费用两倍的罚款，限期整改：
（一）诊治、记账不验《东营区医疗保险手册》（以下简称《手册》）或弄虚作假的；
（二）将非医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性疾病限3日量，慢性疾病限7日量，需要长期服药的慢性病：如肝炎病、结核病、精神病、高血压病、糖尿病等限30日量，中草药限5剂量）或同次门诊开两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或安排病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围的；
（六）以医谋私，损害职工利益，增加医疗保险基金开支以及其他违反职工医疗保险有关规定的；
（七）药房不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（八）药品房将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（九）药房借治疗药品名义出售保健药品、自费药品、生活用品的。
第二十三条职工所在单位有下列行为之一者，医疗保险管理机构除追回已报销费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以500 -1000元的罚款：
（一）将不属于享受职工医疗保险的人员，列入医疗保险范围的；
（二）虚报、重报医疗费的。
第二十四条职工有下列行为之一者，医疗保险管理机构除向直接责任人追回已报销的医疗费外，并处以同等金额的罚款：
（一）将本人的《手册》转借他人使用的；
（二）用他人的《手册》冒名就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领的。
第二十五条医疗保险管理机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直至追究法律责任：
（一）在收缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（三）工作失职和违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（四）有其他违纪及不法行为的。
第二十六条对工作中取得显著成绩的医疗单位、职工所在单位、医疗保险管理机构工作人员，给予表彰、奖励。
第六章职工医疗保险管理机构
第二十七条设立“东营区医疗保险管理事业处”，负责全区医疗保险工作，其主要职责：
（一）负责全区职工医疗保险基金的筹集、使用和管理；
（二）编制职工医疗保险基金的报表和预、决算；
（三）对定点医疗单位定期进行监督、检查；
（四）负责职工有关医疗保险基金等的查询；
（五）提出改革和完善医疗保险制度的建议和意见。
第二十八条各单位必须设专人管理，负责本单位职工医疗费用单据的收集和上报医疗保险管理事业处审核报销。
第七章附则
第二十九条本《规定》由东营区医疗保险管理事业处负责解释。
第三十条本《规定》自1997年8月1日起施行。
第三十一条各乡镇、街道办事处的医疗保险管理工作，可参照本《规定》执行。
现将《东营区医疗保险暂行规定》印发给你们，望认真贯彻执行。东营区人民政府1997年8月5日东营区医疗保险暂行规定
第一章总则
第一条为改革和完善公费医疗制度，保障干部职工的基本医疗，维护社会安定，节约开支，减少浪费，根据国务院关于职工医疗保险制度改革的试点意见，结合我区实际情况，采取财政、单位、职工个人三方共同负担，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，制定本《规定》。
第二条本《规定》适用于区直党政机关、全额及差额事业单位的在职人员、离退休人员、二等乙级以上革命残废军人、老红军和按规定享受公费医疗的其他人员（以下统称职工）。
第二章职工医疗保险基金的筹集
第三条职工医疗保险基金由财政、职工所在单位和职工个人三方共同负担：
（一）财政每年缴纳的职工医疗保险基金，为上年度职工工资总额的7%，列同级政府财政预算。
（二）单位每年缴纳的职工医疗保险基金，为本单位职工上年度工资总额的2%，由单位预算内资金、预算外资金或福利费中支付（不足部分由单位从包干经费中支付）。
（三）职工个人每年缴纳的医疗保险基金，按以下年龄分档缴纳，由职工所在单位从职工工资中代扣代缴，今后随职工工资增加逐步提高。
30周岁以下人员每人每月10元；
31- 40周岁人员每人每月12元；
41- 50周岁人员每人每月14元；
51周岁以上人员及退休人员每人每月16元。
（四）老红军、二等乙级以上革命残废军人和离休人员，按每人每年2000元筹集（个人不交医疗保险基金），列同级政府财政预算。
第四条财政承担的医疗保险基金，由财政局每月10日前按进度拨付医疗保险机构；单位和个人缴纳的医疗保险基金，由单位每月10日前交医疗保险机构，不得拖欠拒付。
第五条职工所在单位无故不交纳职工医疗保险基金的，拖欠一个月以内，医疗保险机构按应缴医疗保险基金总额日罚2%滞纳金，滞纳金纳入社会统筹医疗基金内，拖欠一个月以上者，医疗保险机构停止该单位全部人员的医疗费报销。
第三章职工医疗保险
基金的使用和管理
第六条建立职工医疗保险统筹基金和职工个人医疗账户基金相结合的管理办法。
职工个人缴纳的医疗保险基金全部计入个人账户；财政和职工所在单位为职工缴纳的医疗保险基金，按年龄分档，每月计入个人医疗账户。
30周岁以下人员每人每月20元；
31- 40周岁人员每人每月25元；
41- 50周岁人员每人每月30元；
51周岁以上人员每人每月35元；
退休人员每人每月40元。
老红军、二等乙级以上革命残废军人和离休人员，不设个人账户。
其余部分作为统筹医疗保险基金，由职工医疗保险机构管理使用。
第七条财政、职工所在单位和职工个人缴纳的职工医疗保险基金，转入医疗保险机构在银行开设的专户，实行专项储存，所得利息并入统筹医疗保险基金。个人医疗账户的基金归个人所有，年终结余可结转下年使用。调离或中断退出医疗保险的，其个人医疗账户基金结余可一次支取。职工调入时，从调入月份起，由所在单位按规定办理有关手续，缴纳职工医疗保险基金。
第八条个人医疗账户基金和统筹医疗基金的使用：
职工就医所需费用，由本人垫支。报销时，职工医疗费支出以800元为基数，800元以内部分，从个人医疗账户支付和本人负担；超出800元部分，由统筹医疗保险基金和个人按以下负担比例共同支付：
801- 2000元的部分报销70%，个人负担30%；
2001 - 5000元的部分报销80%，个人负担20%；
5001 - 10000元的部分报销90%，个人负担10%；
10001 - 30000元的部分报销95%，个人负担5%。
退休人员的自负比例为在职职工的一半。
老红军、二等乙级以上革命残废军人和离休人员的医疗费用，由统筹医疗保险基金支付。
军队离休干部无工作的直系家属的医疗费用，由统筹医疗保险基金支付50%。
个人医疗费总额超过30000元以上的部分，不再由医疗保险机构解决，可由社会救济等多渠道解决。
第九条经批准转非定点医疗单位就医疗的医疗费用，个人自负率适当提高：
（一）转往非定点医疗单位就医的费用，其个人负担比例在第八条所列标准上再提高5%；
（二）职工患病，需要做CT、ECT、磁共振、彩超、多普勒等高新技术检查的费用，其个人负担比例在第八条所列标准上再提高10%；
（三）职工患病，需进行人体器官、组织移植或安装人工器官的器官源、组织源费用，其个人负担比例在第八条所列标准上再提高15%。
第十条经批准到外地安置的离退休人员和二等乙级以上革命残废军人的医疗费用，按定点医疗就医费用报销标准执行。
第十一条经批准探亲、出差人员的医疗费用，按定点医疗就医费用报销标准执行。
第十二条医疗保险基金的支出范围
（一）在定点医疗单位就医，符合医疗保险用药报销范围的药品费、检查治疗费、检验费、手术费、放射费、血液费、住院费；
（二）经批准探亲、出差或转非定点医疗单位就医发生的属第（一）款所列的医疗费用；
（三）因病情需要，凭就诊医疗单位证明，并经医疗保险管理机构批准，需安装的人工器官费用、器官移植费用。
第十三条职工患国家认可的特殊病种、实行计划生育手术后遗证、经鉴定确认的公伤所需医疗费用，由社会统筹医疗保险基金支付。
第十四职工医疗保险基金不得支付下列费用：
（一）应由肇事者负担的医疗费；
（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、打架斗殴支付的医疗费；
（三）各种健康查体费用；
（四）不属于公费医疗规定范围开支的医药费。
第十五条职工医疗保险基金必须专款专用，任何单位和个人不得挪用。
第四章医疗管理
第十六条职工就医实行定点医疗制度。定点医疗单位为区医院、区二院、区机关卫生所；在区直发工资的分支机构的享受公费医疗干部职工的定点医疗单位，在乡镇卫生院（所）或区医院；妇科病的检查和治疗，在妇幼保健站；军休所老干部的检查和治疗，可在军休所卫生所。参加医疗保险的职工，可根据区划和就近原则，自愿选择以上定点医疗单位就医。第十七条为明确责任、权利和义务，职工医疗保险管理机构与定医疗单位签订医疗服务范围、项目、费用控制指标等内容的合同，并给予奖惩。
第十八条定点医疗单位应加强内部管理，为职工提供优质服务，做到因病施治、合理用药、合理检查治疗、合理收费。
第十九条职工就医时定点医院必须使用双处方，以备医疗保险机构检查。
第二十条医疗保险管理机构要认真做好对定点医疗单位的管理检查工作，具体管理检查内容如下：
（一）定点医疗单位药品的使用范围、医疗收费标准和药品售价等情况；
（二）病历处方情况；
（三）定点医疗单位服务质量、治疗、用药情况；
（四）医疗管理情况以及职工医疗门诊平均费用、住院平均费用情况。
第二十一条医疗保险管理机构建立来信来访制度，接受财政、监察、审计、物价和卫生等部门的执法监督。
第五章奖惩
第二十二条定点医疗单位及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险管理机构给予通报批评，并处以不合理费用两倍的罚款，限期整改：
（一）诊治、记账不验《东营区医疗保险手册》（以下简称《手册》）或弄虚作假的；
（二）将非医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性疾病限3日量，慢性疾病限7日量，需要长期服药的慢性病：如肝炎病、结核病、精神病、高血压病、糖尿病等限30日量，中草药限5剂量）或同次门诊开两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或安排病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围的；
（六）以医谋私，损害职工利益，增加医疗保险基金开支以及其他违反职工医疗保险有关规定的；
（七）药房不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（八）药品房将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（九）药房借治疗药品名义出售保健药品、自费药品、生活用品的。
第二十三条职工所在单位有下列行为之一者，医疗保险管理机构除追回已报销费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以500 -1000元的罚款：
（一）将不属于享受职工医疗保险的人员，列入医疗保险范围的；
（二）虚报、重报医疗费的。
第二十四条职工有下列行为之一者，医疗保险管理机构除向直接责任人追回已报销的医疗费外，并处以同等金额的罚款：
（一）将本人的《手册》转借他人使用的；
（二）用他人的《手册》冒名就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领的。
第二十五条医疗保险管理机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直至追究法律责任：
（一）在收缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（三）工作失职和违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（四）有其他违纪及不法行为的。
第二十六条对工作中取得显著成绩的医疗单位、职工所在单位、医疗保险管理机构工作人员，给予表彰、奖励。
第六章职工医疗保险管理机构
第二十七条设立“东营区医疗保险管理事业处”，负责全区医疗保险工作，其主要职责：
（一）负责全区职工医疗保险基金的筹集、使用和管理；
（二）编制职工医疗保险基金的报表和预、决算；
（三）对定点医疗单位定期进行监督、检查；
（四）负责职工有关医疗保险基金等的查询；
（五）提出改革和完善医疗保险制度的建议和意见。
第二十八条各单位必须设专人管理，负责本单位职工医疗费用单据的收集和上报医疗保险管理事业处审核报销。
第七章附则
第二十九条本《规定》由东营区医疗保险管理事业处负责解释。
第三十条本《规定》自1997年8月1日起施行。
第三十一条各乡镇、街道办事处的医疗保险管理工作，可参照本《规定》执行。
