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甘溫除热法是临床試之有效的一个良好的治疗法則。本法最先孕育于《內經》，而被李东垣繼承发揚幷且具体运用于临床。如《素問、至眞要大論》就有：“火位之主，其瀉以甘”“少阴之客……以甘瀉之”的記載。李东垣在《蘭室秘藏》黄茋湯下自注云：“甘能瀉火，內經云熱淫于內以甘瀉之”；在《脾胃論》中又說：“經曰：劳者溫之，又云溫能除大热”；在《內外伤辨惑論》中也提到：“內經云，火位之主，其瀉以甘”等，都說明李东垣在內經理論的启发下，把甘溫除热法則創造性的应用于临床实踐，起了重要的承先启后的作用。
  金元以降，对于甘溫除热法的运用虽然不断发展，但是对于甘溫除热的机理历代医家見仁見智、众說紛紜、莫衷一是。近来《中医杂志》曾連續刊載了討論有关甘溫除热的文章，讀后使我获得很大启发，但是个人也有一些不成熟的看法，願意提出来，敬請批評指正!
  （一）对甘溫除热法的性质的认識
  对于用甘溫的方法所治疗的热型，究竟是屬于內伤呢？还是屬于外感？截止目前为止，有兩种意見：一种認为屬內伤；一种認为屬外感热病范疇。但是根据东垣在文献中的記載，这种热应屬內伤发热，热的产生一方面是由于先天身体薄弱、胃气素虛；另一方面則是由于有所劳伤、飮食不調、喜怒不节、起居不时，損耗脾胃元气所造成的。如东垣任《內外伤辨惑論》中說：“更或有身体薄弱，食少劳役过甚；又有修善常斋之人，胃气久虛，因而劳役得之者”“飮食失节、寒溫不适、則脾胃乃伤；喜怒憂恐，劳役过度；而損耗元气。旣脾胃虛衰，元气不足，而心火独盛。”又說：“內伤飮食，及飮食不节，劳役不节，皆不足之証也”
  “外感八凤之邪，乃有余証也；內伤飮食不节，劳役所伤，皆不足之病也”“大抵治飮食劳倦所得之病，乃虛劳七損証也”。重复詳备，具体說明这种热的产生是由于先后天二种因素造成脾胃元气損伤的結果。东垣已經排除了六淫感伤因素的存在，所以这种热型屬內伤范疇。
  但是，就是在东垣当时仍有很多医生把这种热当成外感发热来治疗，因此东垣才語重詞复、不憚其煩的說明这种热的性質”与外感风寒所得之証頗同而实異”“內伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余着瀉之；伤其內为不足，不足者补之。內伤不足之病，苟誤認作外感有余之病，而反瀉之，則虛其虛也，如此死者，医杀之耳。”又說：“槪其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当瀉不当补；飮食失节，中气不足之病，当补不当瀉。举世医者，皆以飮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之証，認作外感风寒有余客邪之病，重瀉其表，使營衛之气外絕，其死只在旬日之間，所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎”。基于以上論述，可以明确看出这种发热不是因外感六淫引发的，所以热的性質屬內伤发热是无可置疑的。
  （二）对甘溫除热机理的初步认識
  截止目前为止，对于廿溫除热机理的認識，大約有六种意見：①中焦虛寒，虛阳外越的发热。②命門火衰，元阳不足，不能磨腐脾中水谷，而致阴液生化失常，阴虛則生內热。③谷气下流，藴为湿热，少阴阴火上冲，包絡相火代心受邪引起来的发热。④血虛則心神失养而心火熾盛的血虛发热。⑤气血兩虛的发热。⑥屬于热病范疇的因外邪而引起阳道实、阴道虛的发热等。
  总結以上几种意見，虽然各有見地，言之成理，但是与东垣甘溫除热法的精神尙不无背謬之处。对于这样一个复杂的問題，我們只有一方面溯本窮源，整理古人的認識；另一方面要从临床实踐出发，发展古人的認識。
  ①关于中焦虛寒的問題：在內伤发热的后期，可能出現“中寒”的現象，东垣曾說：“脾胃之証，始則热中，終則寒中……当以白朮附了湯主之”。另外，从治疗情况来看，东垣对脾胃虛寒的治疗尙有“厚朴溫中湯”“附了溫中丸”“沉香溫胃丸”等，从葯物应用来看，都选用的是桂、附、沉香吳萸辛溫大热之品。“中寒”，尤其是“中焦比較虛寒”是否就会虛阳外越呢？东垣沒有談到。如果眞正虛阳外越，固歛犹恐不及，医家中皎皎者的东垣决不会再用升柴去升散，以促其危亡。从以上东垣对寒中的治疗就足以說明这个問題。所以用“中售虛寒，虛阳外越”的道理来解釋甘溫除热的机制，理据是不俗充足的。
  ②关于命門火衰的問題：对于命門火衰东垣在《医学发明》一书中曾明确提出“若相火阳精不足，宜用辛溫之剂”的治疗原則，具体方剂东垣提出“沉香桂附丸”以治“中虛兼命火不足者”。另外还有“离珠丹”“天眞丹”之类，可以溫行腎阳，生发阳气，看来东垣对命叫火衰的治疗是不会运用“补中益气湯”之类的升散方剂的。
  ③关于少阴阴火上冲的問題：对于“阴火上冲”，决非單純“补中益气湯”或甘溫除热的葯物所能解决的。东垣明确提出：“如見腎火旺，及督任冲三脉盛，則用黄柏、知母”。而湿热为忠，根据东垣的用葯規律，澤泄、茯苓又是必用之品。因此湿热、少阴阴火上冲的机制仍有欠妥之处。
  ④关于血虛或气血兩虛的問題：認为甘溫所治疗的热型系血虛发热，这与东垣的認識仍有未合。。东垣对血虛的辨証曾提到：“腹中刺痛或周身刺痛或里急者，腹中不寬快是也；或虛坐而大便不得者，皆血虛也”。另外，对于血虛的治疗曾談到：“亡血补血又何疑焉”又說：“脉虛而血弱于四物湯中摘一味或二味以本显証中加之”。在具体方剂方面有“补血养血，生血益阳”的“全生活血湯”；有补血益气”的“双和散”；有补气血俱不足的“参归湯”；以及“养血、凉血、益血”的“熟干地黄丸”及“三黃补血湯”等，标本兼顧，气血皆治，血虛或气血兩虛，似乎可以直接选用这些方剂去治疗，不必更劳余葯。《本草述鈎元》就說：“东垣用甘溫以緩正气，……誤者用以疗阴虛血衰，失之远矣。”《明医杂著》更明确提出“血虛治气則血愈虛耗”又云“血虛誤服参茋等甘溫之葯則病日增，服之过多則死不治”。以上各家都說明血虛应該补血的道理，在东垣自有血虛的方治。所以認为甘溫所除之热屬血虛或气血兩虛的理由是不充足的。
  人体出現发热的机制，除去外因六淫所誘发以外，一般的都是阴阳失去平衡所引起的，不属阴虛、就屬阳虛。根据对东垣著作的体会初步認为甘溫所除的热型，屬內伤之中阴虛发热的范疇。东垣在《蘭室秘藏》中，首先給我們一个总的槪念，那就是“阴虛生內热”。另外，在《医学发明》也說：“若遇飮食劳倦，阴虛生內热，元气谷气已亏之病，以防已泄大便，……此不可用一也”。（重点是引者加的下同）明白提出飮食劳倦所发生的热是“阴虛生內热”。后世医家如柯韵伯、徐灵胎等也都提出“补中益气湯“所治疗的热是“阴虛生內热”，惜乎語焉而不詳，可見前賢后賢其揆如一。
  东垣在闡述“阴虛”的道理时，曾屡次引用《素問·調經論》的經文做为理論根据加以具体說明。如在《蘭室秘藏》中說：“調經篇云，阴虛生內热，歧伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热；热气薰胸中故內热。”“阴”在这里究竟代表什么物質呢？根据东垣的認識，認为是“荣气”或“荣阴”。东垣曾說：“心主荣”，又說：“心之神，眞气之別名也。”“眞气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之，胃气者，谷气也，荣气也……。”所謂心之神就是“眞火”也即“心火”，心是以“眞火”为根本的，这种“火”需要脾胃所产生出来的“荣阴”来滋养、“眞火”与“荣阴”互相平衡才能发揮正常功能。現在因飮食失节、七情劳役、損耗脾胃元气，使荣气化生不足；或因脾胃阳气下陷，使荣气下流，不能升发以滋养心肺，因心神失养，心火亢甚，而出現身热而煩、口渴等諸热症狀，这就是东垣經常提到的“元气不足，心火独盛”。虽然表現出是大热症狀，但是这种火的产生究竟是脾虛荣气不足所造成的、同时这种火又是心中真火，因此只能用甘溫的葯物来治疗。所以李东垣在《內外伤辨惑論》中說：“若胃气平常，欲食入胃，其荣气上行，以舒（疑为輸）于心肺……”，說明在正常情况下荣气滋养心的情況。在《脾胃論》中又說：“脾胃”气虛，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中”又曰“飮食失节，及劳役形質阴火乘于坤土之中，致谷气、荣气、淸气、胃气、元气不得上升，滋于六府之阳气”。在《蘭室秘藏》則說：“夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆損其气，气衰則火旺……”。說明脾胃耗損，荣气生发不足。不能与心火平衡而出現心火独旺的病理情况。
  对于脾胃与荣及心肺的生化滋养关系，我們从东垣的著作中，还可以找到更加具体的証明，如《脾胃論》說：“五臟禀受气于六府，六府受气于胃……胃气和平，荣气上升。”又說：“五臟外有所主，内无所受……若胃气一虛，无所禀受，則四臟經絡皆病。况脾全籍胃土平和則有所受而生荣，周身四臟皆旺，十二神守职”。东垣旨意重見疊出，詳尽如此，充分說明心火的亢盛是由于失去荣气滋养的結果。这就是脾虛发热的由来，也即是后世医家如喩嘉言等所說的“荣虛則发热”的道理。
  另外，我們再从廿溫除热法选用的方剂和葯物所发揮的作用来看，这些葯物，旣不是用以补气，也不是用以养血，而是用来生发荣气。用东垣的話說就是“皆甘溫补元气，甘能瀉火”。“补中益气湯”是甘溫除热法的代表方剂，根据东垣对本方的理解，我們可以把这些葯物分成兩大部分，一部分是“生”荣气的；一部分是“发”荣气的。全部方剂七情合和起到“生发荣气”的作用。这有兩种意义存在，一方面是使入胃的飮食很快化生成荣气，这就是生的作用，主要依靠参、术、茋、草、棗等；另一方面是具有鼓舞动員人体內固有的、但因脾胃元气不足而下溜或伏潛的荣气，使之升浮以上滋心肺，这主要依靠升、柴、茋、姜等，这就是“发”的作用，这样就能鼓舞起人体內的所有荣气上济于心而达到与心火的平衡。整个方义用东垣的話說就是“补其中而升其阳”。因为“脾全籍胃士平和，則有所受而生荣”，脾胃功能正常，自然“飮食入胃，荣气上行”心神得养。
  从东垣得意弟子罗天益对于脾胃功能的認識，更可以說明这一問題。如在《衛生宝鉴《曾說：“脾胃土也……治中焦，生育营衛，通行津液，一有不調則营衛失所育，津液失所行。”又說“胃者衛之源，脾者荣之本，黃帝針經云荣出中焦，衛出上焦是也。衛为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘，甘辛相合脾胃健而荣衛通”。尤在涇《金匱要略心典》中也說：“中者脾胃也，荣衛生成于水谷，而水谷轉輸于脾胃，故中气立則荣衛流行而不失其和”。以上說明甘溫的葯物是补健脾胃，生发荣气的。通过以上討論說明脾胃元气損伤，因而荣气不足，荣虛所以心火独盛而发热的机理。
  （三）甘溫除热法的运用和病例介紹
  〔病例一〕張某女二十五岁已婚工人門診号165993，初診62年11月12日患者妊娠五月而現腹疼，幷有不明原因之发焼已兩月余，每到下午七点許即发燒，直到夜十二点左右，体溫在发焼后約在T37℃七八，每燒时即出現心煩、口渴欲凉飮、幷拌有喘逆現象，躁热、手心热，曾多方治疗无效，透視心肺幷无異常。兼証头面四肢虛浮，劳累后尤甚，倦怠嗜睡、納呆气短、小便頻数、大便溏，每日二至三次，脉細軟而滑，苔白腻，質淡紅，边有齿痕。根据前面所运用法則来看，俱屬无效，因此准备試用甘溫除热法，請田老师酌定处方如下：归身三錢杭芍四錢生茋四錢白术三錢柴胡三錢升麻八分陈皮三錢藿香三錢竹茹二錢甘草二錢。二診62年11月15日服葯兩剂后，发焼基本停止。仍覚手心热，大便溏、肢腫，脉細滑，苔白質淡，宗原意出入。处方：归身三錢白芍六錢生茋三錢白术三錢柴胡錢半升麻八分炙草三錢生姜錢半冬葵子三錢。繼服兩剂，发燒停止，腹疼亦癒。肢腫腹脹等症虽减而不除，后以健脾养胃善后調理而癒。
  〔病例二〕張某二十余岁女已婚大新針織厂工人初診53年春。本病例是田老师回忆最早試用甘溫除热法治癒的一例。当时患者产后半月余，出現不明原因的喘逆倚息不得臥的現象，咳吐稀痰，突出症狀为高燒（T39℃）大汗出、心中煩，畫輕夜重，幷有陣发性的四末发凉。兼証头暈、口干不渴、大便燥、小便短赤。望之面色蒼白、舌質淡、舌尖赤、舌面布有薄白苔，脉細数无力，旣往有慢性支气管炎史。当时根据发焼等症判断其可能是感冒，因此給予銀翹散加黄苓、梔子服葯后焼反增高T39°5C又服一剂，高焼达T40℃。因为辛凉解表苦寒瀉火，焼反增高，在这种情況下始考虑用甘溫除热法。处方：生茋四錢花旗参二錢秦艽三錢桔梗二錢苏子霜錢半前胡二錢茯苓四錢知母三錢甘草二錢。試服第一剂后，燒即退到T38°5C，原方再进燒再退，本此方加减連进五剂，高焼停止。
  根据田乃庚老师的經驗，認为在用甘溫除热法时应特別注意其舌質和脉象。舌質出現胖嫩、或淡白无华这是甘溫法的适应証較易于辨認，但有时出現舌質紅的，根据田老师經驗，这种紅发烏暗色而不鮮澤，我認为这正是荣气不足的表現。脉象上可見洪大或細数，但重按都呈現无力狀态。发燒时一般均伴有心煩、畫輕夜重。当然如果再出現一些肢腫、便溏等脾虛症狀就更加易于辨認了。
  以上兩例用葯都是用甘葯以生发荣气，这里面有苦寒的葯物，根据东垣的理論，苦寒葯品如“知母”等和茋草等甘溫葯放在一起就化为“甘寒”，这样可以起到瀉阴火的作用，所謂“补其中而升其阳，甘寒以鴻其火則愈矣。”以上兩例用葯是符合东垣甘溫除热法用葯原則的，因此才收到满意的疗效。
  （四）小結
  本文对甘溫除热的性質、机制等問題，通过学习李东垣著作和結合点滴临床体会，提出一些个人不成熟的看法。初步認为甘溫所除之热屬內伤发热，它是阴虛发热的一种，是由于荣阴不能和心火相平衡而产生的。关于荣虛发热，幷采用甘溫的葯物进行治疗，这是东垣对祖国医学的偉大貢献。后世医家如柯韵俏、喩嘉言等虽然也談到“荣虛則发热”的問題，惜乎語焉不詳，沒做透彻闡发，因此这一道理至今缺如，不被世人所重視。笔者認为“水虛”“血虛”“荣虛”同屬阴虛范疇，皆能引起发热。水虛发热宜“壯水之主，以制阳光”（王冰）代表方剂如六味丸；血虛发热，則应“益血补血”“甘寒之剂以降之”（喩昌）代表方剂如四物湯加阿膠、首烏等；若因脾胃元气耗伤，荣气不行的发热，必須“补其中而升其阳甘寒以瀉其火“（李东垣）采取甘溫除热法，代表方剂如补中益气湯等。
  主要参考文献
  1《脾胃論》宋李杲著人民衛生出版社影印1957年版
  2《內外伤辨惑論》宋李杲著人民衛生出版社1959年版
  3《医学发明》宋李杲著人民衛生出版社1959年版
  4《蘭室秘藏》宋李杲著人民衛生出版社影印1957年版