天津图书馆

一、祖国医学对于糖尿病的认識
  糖尿病屬于祖国医学中、消渴証下消之范疇。在公元前四百多年已有簡略的記載，內經上說：“凡消癉肥实人，則骨粱之疾也。此人因数食美甘而多肥，故其气上逆轉为消渴。”是內經中不但有本病的記載，而且把本病的病因，又具体的加以描絵。汉張仲景所著的金匱要略在叙述消渴时、謂：“男子消渴，小便反多，飮一斗，小便亦一斗。”到公元678年唐代的文献中对本病的研究有更显著的进步，不但在临床上有具体認識，而在实驗診断上已具有簡略的雛型，如甄立言著的《古今录驗方》有“渴而飮水多，小便数，无脂似麩片甜者，皆消渴病也。”王燾著的《外台秘要》消渴方論中謂“消渴者，原其发动，此腎虛所致，每发即小便至甜”由此种种論述，可知祖国医学对此病的認識，不論在症狀、原因和論断上、旣詳尽、又深刻，且符合于現代医学之理論，比之世界各国最早之記載尙超过約千余年，这是祖国医学中光輝之一頁，値得提出引为自豪的。同时飮食的管制，情緖的稳定、葯物的治疗、都有很大的成就，如能細心鑽研，審愼辨証，精确地运用古人的治疗法則，对于本病的治疗，是可以作出更好的成績。
  二、病因
  祖国医学文献，对于本病的原因、学說、亦极为复杂。总括起来，可以为飮食肥飫，食物中毒、精神刺激、禀賦衰弱四种主要因素所造成。这四种因素是通过長期临床实踐和細心的体驗視察，总結出来的宝貴經驗，經过历代名医的运用研究，在临床起着很好的指导作用。
  ①飮食肥飫
  关于过食肥低，可能造成本病的文献，很早就有記載，內經奇病論上說“消渴，此肥美之所也，此必数食甘美，而多肥也，肥者，令人內热，甘者令人中滿，故其气上溢轉为消中。”这說明古人从經驗中，体会到本病与肥胖有着密切的关系，人的肥胖是由于貪食肥美，安享逸娛，使机体攝取的营养超过身体的需要，而再終日优游，消耗无多以致营养剩余部份，变成脂肪堆积起来，脂肪堆积越多，而机体的耐糖量越小，这是因为肝臟本身也有脂肪的蓄积，障碍了糖元的貯存，于是血糖增高，胰島受血糖的刺激而分泌亢盛，如經常刺激，使胰島之机能无法修复，往往呈衰竭現象而引起本病的发生。
  ②飮食中毒
  有关飮食中毒而成消渴的記載，在唐朝孙思邈所著的《千金方》中有很多的述叙如“凡积久飮酒未有不成消渴者。”又說“少年懼不能房，多食石散，眞气即尽，石气孤立，每至造成消渴”以隋唐之际，受佛敎之影响，人多服食丹石，借資采补，有的利用葯石助淫取乐然服食过久，有的引起肝腎中毒或內分泌調剂紊乱而使人发生消渴，以丹石之葯，除本身含有毒性外，有兴阳助淫作用，凡兴阳助淫之葯物，通过临床实踐，都有刺激性腺，促进性激素分泌的作用。性腺分泌亢进，最易导致內分泌調节失却平衡，促使机体澱粉分解加速，血糖增高，而使人发生糖尿病。
  ③精神刺激
  精神紧張，憂思过度，有时也可引起本病之发生。祖国医学文献中有“喜怒不愼或耗神过度，使人发生消渴，。”＜內經＞五变篇上也說“此人薄皮肤而目坚固以深者，長冲直揚，其心剛，剛則多怒，怒則气上逆，胸中蓄积血气逆留，髖皮充肌，血脉不行，轉而为热，热則消肌肤故为消癉。”这一段經文是說凡屬于体細長，皮肤坚实，目光烱烱，精神焕发，这种体形的人，多賦有坚强豪迈的性格，在思想意識上，每具有坚毅不拔之意志，这种剛毅豪迈的性格，遇事稍拂其意，即善感多怒，怒則肝气横逆，血气壅滯，气血留滞胸中、不但抑郁化热，幷能使生理反常而造成肌肉消瘦，发生消渴。从这条經文中，可以看出憂思过度，消耗精神，忿怒暴发，憂乱气机，皆足以使精神調剂失常，生理違反當态而成为本病发生的主要因素。苏联学者巴甫洛夫与貝考夫等在研究糖尿病时也重視这一点，他說：“糖尿病系大脑皮层的主宰机能失調后引起神精和內分泌的調节紊乱而发生的。”这种主張是与祖国医学覌点是一致的。因此我認为本病的成因不是局部疾病的結果，而是由精神因素或局部的改变而影响整个机体的疾病。
  三、症状
  有关糖尿病的症狀，祖国医学文献中記載綦詳。
  <內經>上說：“溲頻而膏濁不禁。”
  <金匱要略>謂“男子消渴，小便反多，飮一斗，小便亦一斗。”
  <千金要方>謂“夫內消之为病，当由热中所致，小便多于所欲，令人虛极短气，漸以增剧，四肢羸惙不能起止，精神恍惚，口舌干燥。”
  <医門法律>謂“大渴引飮，随引随渴，多食善飢不为肌肉，面黑耳焦，日漸消瘦。”
  从以上的記載，可知本病的主要症狀，可有以下的几种：
  （7）倦怠无力（包括心悸、气短精神恍惚）。
  （2）口渴引飮。
  （3）尿量多，而排尿的次数也多。
  （4）多食善飢。
  （5）身体消瘦（面黑耳焦）。
  四、診断
  祖国医学对本病之診断是根据脉証之变化，以測定疾病之性質，机体之强弱，病势之輕重，預后之好坏，必須通过脉証的具体反应才能得到患者的真实情况。<內經>虛实論上說“消癉脉大病久可治，脉悬小坚病久不可治。”<外台秘要>上說“消渴脉数太者生，細小者死。”張石頑說：“脉显实大为脉症相符，虽久可治；若見弦小而坚，不但脉不应症，而且眞臟发露其可疗乎。”这說明本病脉現实大是代表体質健壯、元气充实，虽病較久亦可治疗；若脉象細小是表現体質羸弱，元气衰微，虽病期不久亦不易恢复。
  此外在症狀上，也可体会到預后的好坏。<內經>厥气論謂“消渴欲—溲二者死不治”。医学入門謂“消渴滋味入腹，如湯澆雪，随小便而出，落于溝中結如白脂，皮肤日瘦者，无治法”。由此可知古人在临床体会中，也摸索出一套經驗，針对症狀的輕重、脉象的变化可推測本病預后之好坏
  五、治療
  关于本病的治法，祖国医学文献中，由于病因的不同而治法亦綦为繁杂，在临床实踐上疗效也不一致。惟有明代戴思恭所著証治要訣治腎消方剂中关于脈象虛大的采用以补肝腎为主、而适当輔以养脾阴之法，着重在育阴柔肛酸歛之品，如元莵丹，小莵絲丸之类。脉現細弱的，用补气健脾养阴固攝之法，如黃茋飮加肉猪蓯蓉、五味子，送八味丸。脉象沉細而微者，为腎阳不足，用补腎阳益腎阴，扶脾固攝法，如鹿茸丸或加味安腎丸等在临床体驗。中都能增加体力，恢复精神，減輕症狀，降低血糖有明显的效果。此外尙有陈士鐸对于本病的治疗，有着丰富的經驗和精确的治疗法則，不但在临床实踐上有很好的疗效而在临床运用上也比較筋捷抉要，他說：“消渴之症，虽分上、中、下而腎虛以致渴則无不同也，故治消渴之法以治腎虛为主，不問其上、中、下之消也”。他說：“吾有一方最奇，名合治湯：熟地三两、山萸肉，麥冬各二两，車前五錢、元参一两水煎服，日日飮之，三消自愈。”他这种学說，从表面上看虽似簡單籠統，不合辨証法度，而其精神实質却是通过临床有得之言。然必須加以补充的是：他所謂之中消症，則非此葯所能胜任。若以此方治疗上中下消之屬于阴虛液竭，阴气不固攝的，通过临床实踐都有明显之效果。此方主要以大剂量养阴生津之品，佐以酸歛固攝重剂，頻服积漸成功。然临床視察，只限阴虛者比較滿意，如气虛阳微、服之不见效果。从此可以看出祖国医学辨証論治之重要性。予在临床治疗，本病綜合二家的学說，結合患者脉証的具体情况，通过34例病人的覌察，用八綱辨証的方法加以分析，可归納为四种类型。針对类型的特点，立法、遣葯都有較好的效果。今将临床归納的各种类型分述如下。（見附表1）
  六、病例分析
  ①性別
  在治疗34例糖尿病中，男性26例、女性8例，男性为多，据深入了解，男性26例患者都工作紧張任务繁重而家庭生活淸苦，劳累憂思四种因素結合起来、構成本病的致病原因，是符合祖国医学消渴病因学說中，喜怒不节耗神过度，使人发生消渴之理論的。本病的发生以40-50岁为較多，現在40岁以上的女性参加工作的尙为数較少，家庭工作比較簡單耗神繁重的工作也不太多，故发病率較男性为差。
  ②年令
  34例中27—35岁的四例、36—40岁的六例，41—50岁的十八例，51—60岁的四例，61—65岁的二例，从以上病例中可以看出发病的年龄从40以上到50岁为最多。<內經>阴阳別論上說：“年四十而阴阳自半也，起居衰矣。”是說人到四十而眞阴逐漸衰弱，而精力不似靑年之充沛，当眞阴不足之时，而再憂思伤精，过劳伤形，最易引起本痛之发生。
  ③病型分型
  辨証論治是中医治疗之大法，辨証愈精微則疗效越显著；辨証稍粗糙則疗效不明显。辨証精当是治愈疾病之关鍵，为了临床研究更为具体，辨証工作更为細致。分型治疗是临床研究的一項重要工作。以辨証是治疗方法，类型是辨証的結果。类型分淸則泊疗才有正确的方向。今将34例糖尿病的患者根据其脉証分型表列于下
  从以上34例糖尿病根据辨証分型的結果，阴虛阳亢型占15例、阴虛型11例、气虛阴弱5例、腎阳不足腎阳衰微型3例。是以阴虛阳亢型为最多，阴虛型为常見：气虛阴弱型和腎阴阳俱虛型、則为数較少。
  ④疗效覌察
  用中医中葯治疗糖尿病的研究，近几年来在全国已有不少的医疗机構展开对本病的研究工作。通过長期临床覌察，已証明中医中葯在本病的治疗中确有降低血糖、制止糖尿、消除症狀的作用。編者几年来治疗糖尿病共34例，用辨証施治的原則，具体分型的方法，結合患者排除欲念、規律生活的思想管理、体驗以来有很好的疗效，今将疗效覌察列表于下。
  小結
  糖尿病在6年的过程中，共治疗覌察34例，根据脉証舌的体現、結合辨証論治的法則，共归納为四种类型，治疗时旣須依据类型的法度、又要結合患者症狀的特点和脉舌的貝体情况。在类型的法度中，審愼地立法遣葯以符合病机方能有理想的效果，用葯時要針对本病之特点来揆度用葯主次、輕重。如阴虛者，应以养阴为主，以健脾固攝为輔，以阴生于谷；如患者食欲不好或消化吸收欠佳，即大量服育阴之剂，亦很难使阴气滋長，故健脾气、助消化为不可缺少之方法。如消化吸收虽好，而机体攝取之营养尽从小便遺失，机体亦无法恢复。固攝之法是固攝腎臟使精液不致外排，人体方能順利恢复。如阳虛的必須扶阳，气虛者必須补气。阳亢者必須淸热。其用量的大小，服葯的久暫、皆視脉象之变化为轉移。脉象之变化为用葯之标識，如右脉滑数服知母、川連，而脉不稍变即須大量用之。吾常用知母至八錢、黃連至四錢，俟滑数之脉轉变，然后方减其量，或易其法，才能起到調剂阴阳、改变生理的作用。养阴之葯短期不易見效，必須大量頻服。在服葯时，更当注意情緖的稳定、睡眠的安靜、有无便泄之情况，都应用葯与以照顧，使脉象轉变、症狀消失而后尿糖方逐漸减少、啫飮尿頻的症狀才逐漸好轉或消失 表上所謂之治疗时間系症狀消失、脉象恢复、血糖降低，尿糖阴性之时間，以后仍用丸葯或湯剂巩固一个时期，同时令其戒思虑妄想、气忿色欲，使精神經常保持恬淡融和。有十三例患者經过三年追察幷未复发。即有的，因情緖波动或劳碌过度，复发者而維持时間亦較長。因此知本病的发作，以情緖波动、憂愁思虑为主要原因，故在治疗时，对患者情緖波动应加强解釋和敎育。
  脉象与病程和治疗之关系临床覌察
  由于以上34例糖尿病的临床覌察，可以看出脉細数或虛数的病例，因为阴分損伤过重，不能維持自身的阴阳平衡，而产生身倦、失眠、心悸气短，、消瘦等种种之虛弱症狀。古人所謂阴虛，包括腎阴、心阴、肝阴而言，腎阴指精髓，心阴指血液、肝阴指营养、血液、津液，三者古人虽統称为阴液，然在治疗时必分淸那种阴虛，針对其阴虛之性貭而大肆塡补，方能有效，如精虛补血、血虛补液不会起到良好的效果。阴分損伤、一般現虛大无力之脉，而不会出現数脉。数脉之所以产生，是由于阴分損过重，不能維持自身阴阳之平衡或在阴分极度衰弱之除而又有外邪侵襲或热邪恣擾，都应具体分析、加以适当的治疗。
  微弱、沉微都屬于阳虛之脉。阳气之所以虛，根据临床之覌察不外有兩种原因。一为平素阳气衰弱，平素阳气衰弱者有的屬于先天禀賦，有的屬于早年的損伤。一为阴气虛損之后，得不到补益和修复，致阴虛而生內热。这种由阴虛产生之內热，能无形的消耗眞气。眞气損伤，則阳气消亡，即古人所謂阴阳互根之理。由此可知本病的阳气衰弱是阴气損伤之結果，因此可知本病之发展过程先阴伤而后及于阳。阳伤是本病进一步加重的表現。正如內經虛实論所說：“消癉脉大，病久可治、脉悬小坚、病久不可治”。外台上也說“消渴脉数大者生，細小者死”。都說明阴气損伤之后；又損及体阳。阳气为人体生化長养之机樞，如阴伤阳旺，可以再生，；如阴伤而阳微，則資源匱竭，生机有崩潰之虞。
  脉之所以悬小微弱与病程較久或病势較重或体質素弱有密切的关系。由以上病例可以看出凡脉現沉微或微弱者其病程少的达二年半，多的到四年，而治疗时間也較長，一般的須要三一四月方能症狀消失、血糖降低、尿糖阴性，也就是由于病程較長，阴分損伤較重，影响阳气之長养，故脉現沉微、微弱等阳虛之脉象。阳气虛弱不但不能运化水谷、吸收精微，而全体之机能亦因之而衰落。当人由于阳气之衰微至无法挽救自身之趋势时，每現微細欲絕之脉故古人謂脉細小者死。
  阴虛較阳虛为輕，故脉細数、虛大无力或虛数者，治疗时間較短、服葯較少，惟阴虛阳亢之病例，麻象多現弦数或滑数之阳脉。呈現这种脉象之病例不但病程較短而体質亦皆健壮，在治疗时都在1-2月內，即症狀消失，化驗正常和脉經所謂脉数大者生是一致的。
  从临床覌察中，可以体会到病之初起，脉多弦大、弦数或滑数。迨历时較久、病势較剧、阴分損伤过多，則脉現虛大、虛数或細数，及病經数年或病势严重則現微細、微弱之脉，除个別平素有宿疾外，都不能超越这个規律，因此可知，凡病程較短，身体素壯者易治，病程过長、体質衰弱者难治。辨証細微、用葯精当者則疗效較高；如辨証不精，用葯泛乱，則疗效稍差，故治疗之先，必須分淸类型，審愼辨証、立法全面、用葯精練而再守神遣欲，安心靜养，虽多年痼疾，不难彻底治愈矣。