天津图书馆

按白內障病是眼科病患中最严重疾病之一，从治疗方而来說，現代医学对白內障病向有手术治疗的方法，以救治患者視覚功能，由于这項医疗手术条件異常严格，尤其是全身伴有严重合幷症的白內障患者，如：严重高血压病、心臟痛、糖尿病、肺結核、腎臟病等，均列为手术禁忌症，因而使一部分白內障病人得不到手术治疗而造成終身失明，严重的影响了生产、祖国医学眼科治疗方面，原有金針撥內障是治疗白內障病历史悠久的方法，而且是历来代不乏人的很多医家采用这一方法治疗白內障，散见于各家記載，但是，过去由于技术器械等条件所限，虽然是进行了撥治，而且疗效之显晦，参差不得一致，多少年来，徒有金針撥內障这一方法，得不到在临床方面广泛应用，作者是西医离职学习中医一个成員，通过学习祖国眼科金針鏺內障方法，曾經多方面的思維，在这一方法的基础上，幷依据“工欲善其事，必先利其器”这个覌点意图先从医疗手术器械改革入手，同时又参照眼的組織解剖特点，进行科学的医疗操作，幷經过动物試驗效果良好，奠定了用于临床实踐的信心，开始对40例伴有全身合幷症的白內障患者，分別进行用創造新的“晶体靱帶刀針”手术治疗，通过远期覌察疗效，均較滿意。从而使許多長期得不到手术医疗患者都能迎刃而解的重見了光明，这些伴有合幷症的白內障病患，通过用新的手术器械进行治疗，获得較为滿意的疗效，迄今在国內外各方面，尙未見有报导。茲将用“晶体靱帶刀針”对40例伴有合幷症的白內障撥治临床疗效分析，报吿如后，敬希同道进而指敎！
  一、創造“晶体靱带刀針”的构造說明：
  該刀針系不銹鋼絲制成，其形狀为：前端为一鈍园扁平鈎，寬約0.5——1mm层以約0.2mm兩面为長4mm，扁平部延長16.5mm厚約0.3mm，其后为园形針柄，直徑为2mm其長約31.8mm全針長度为62.5mm，用以代替原来的金針撥內障的“三稜針”。
  二、医療手术操作：
  規程的改进：患者坐在手术椅上，头部后仰呈半坐位，局部滴1％潘妥卡因或1％地卡因三次，常規眼部消毒，鋪治疗巾，作球后麻醉，用开臉器暴露手术野，令其手术眼轉向鼻側，切口为距角膜緣7mm处（右眼三点处；左眼八点处），相当于睫狀体扁平部。以絲狀刀穿入巩膜深3mm，再进入晶体靱帶針約2.5mm，将針柄由垂直轉向水平位向前推进可达后房（虹膜后晶体前），再向前进，直到瞳孔緣可見針端，再进入对側瞳孔緣約0.5mm处，在晶体11点处往下按，随即可見晶体赤道部、这时用撥針的刀刃，面向晶体赤道部把Einn氏小帶切断，随割随按，把晶体赤道部周圍的Einn氏小帶完全割断后，用撥障針的平面稍加压力再压入玻璃体內，直压在眼球內的赤道部，这时針稍按压約五分鐘，晶体不再浮起后按原部位退出。这时病人已能分淸指数及顏色。术后点1％PiIocarpiue二滴，上以消炎葯水或眼葯膏，双眼繃帶包扎固定。24小时后交換繃帶，三日內每日点四次消炎眼葯水，伤口在3——5日內基本癒合，七日內炎症基本消退，可以出院。附图說明如下：
  三、临床分析：
  1.槪況介紹：这40例白內障病例中，男性占三分之一，女性占三分之二，年龄最大者；为75岁，最小者为9岁，其中50岁以上者26例均为老年性白內障，其中患者均患存合幷症。如高血压、糖尿病；肺結核；高度近視；以及幷发眼底疾病視神精萎縮者三例；視网膜脉絡膜病变者二例；术前患有角膜薄翳者四例等症。四例外伤性白內障而其中年龄在12——18岁，先天性白內障三例年岁在12——49岁。陈旧性虹膜炎幷发白內障一例。总之这4（例白內障患者兼患合幷症者占90％以上。
  病程最長者达35年一例。十年以上者一例；3——8年者六例；1——3年者十九例；半年以內者五例。七例为双眼手术。家庭病房手术者十九例，住院手术者二十一例。
  2.手术效果：
  手术治疗40只眼，其中39只眼手术成功。这些病例中均系有合幷症，为其他医院謝絕手术者，經我們試用新的医疗手术工具，暨改进技术操作均給以施行手术，家庭病房手术19例中除个別一个感染外，其他18只眼均重新复明，住院手术者21只眼均获成功，綜計手术成功率达95％以上。
  3.年龄与手术关系：50岁以上者21例，其中七例为双眼白內障，共27只眼，很易切断Einn氏小帶随及按下，时間需10分鐘，12—78岁4例外伤性白內障，采取先剝离粘連之虹膜而后裁囊随之排除切口外，时間20分鐘，12——49岁三例先天性白内障，二例近于成熟內障，因Einn氏小帶較柔靱而彈力性大，又因玻璃体囊窩与晶体面繊維存在牽制了晶体的下沉，因而手术时間較長些，但采用Einn小帶刀，彈性大的靱帶亦很容易切断，时間需25分鐘。
  4.高血压病与手术的关系：本組手术21例忠者均幷发高血压症，术前血压經降压治疗无效，有的患者血压高240/120mmHg手术后均下降，有的下降至正常値，多数患者血压下降甚为明显，其原因双目失明若干年患者看不見东西最易着急，經手术复明，精神恢复正常，因而血压有不同程度的下降。
  5.手术后护理問題：
  ①住院手术与家庭病房手术对比：本文中手术分兩类，19眼患者在家庭病房手术、21眼，住院手术。家庭病房中一例，由于患者早期赴外地，劝阻无效，手术眼未能得到較好的护理，經一月后复査，术眼发生虹膜睫狀体炎后形成瞳孔閉鎖而失明。
  21例住院手术护理較为妥善，术后追查情况良好，无炎症情况。
  由此看出，术前、术后病人的护理甚为重要，故白內障患者住院手术方为安妥。但家庭护理条件較好者，亦可施行本手术。
  四、病案举例
  例一、
  王××女性，50岁，职业：家庭妇女，門診号：22064
  主訴：兩目視物不淸已30多年，自五八年加重，右眼尤甚，有时头疼、牙疼。于1962年12月来我門診治疗。
  檢査：視力：双眼均为眼前指数，兩眼晶体未完金混濁，眼压：
  O.D=5.5/6=16mmHg
  O.S=5.5/7=16mmHg
  光位：距离5米能辨六个光位。
  其他均正常。
  診断：（1）先天性白內障,（2）高度近視。o.u。
  手术經过：于62年12月21日和63年2月14日分別兩眼手术，按常規操作，双眼术后均兩
  星期炎症消失。
  术后視力：O.D=0.4；O.S=O.l
  又于12月2日复查，結果：O.D=2.4；0.S=0.2
  术后矯正視力：O.D+600=0.6；O.S+800=0.8
  术后眼压：O.D5.5/8=15mmHg；O.S.5.5/8=15mmHg
  术后眼部檢査：球結膜未見充血；角膜透明，巩膜未見充血，虹膜紋理淸楚，瞳孔呈园
  形对光反映正常；前房加深。（0.u）
  晶狀体已墜落眼球內下方。近于赤道部位（O.u）
  术后眼底檢査：0.D：屈光間賀淸楚，玻璃体未見混濁，視乳头在0.D+600可見；呈园形视网膜中心动脉，中心靜脉，走形比例均正常黄斑中心反射凹正常。
  脉絡膜色素及血管均明显，呈豹紋狀眼底。
  0.S+800D可見眼底，檢査向上。
  例二、
  前××男性，52岁，取职：中学校長，門診号：965。
  主訴：患者自述幼年患高度近視，双目均为+10.0D，55年发現有白內障。57年在第五医院作光学造瞳手术，視力未見增进視物更不淸，經津市各医院診治，由于血压过高久治无效。故一直未行白內障手术，長期处于双目失明，于63年10月来我門診住院治疗。
  檢査：視力双眼均为眼前手动，晶体完全混濁，血压为240/160mmHg，
  光位：距离5米处能辨別六个光位。
  眼压：0.D：5.5/6=18，0.S=5.5/6=18其他均正常
  診断：（1）老年性的白内隘0.u高血压症（住院治疗时，經服降压葯，血压不降）
  （2）高度近視0.u
  手术經过：于63年10月21日，20日分別行兩眼手术，按常規操作，术后均十天左右炎症消失，血压下降为15O/1lOmmHg。
  术后視力：0.D=0.5；0.S=0.1。
  术后矯視力：0.S+700=0.3；0.D不能矯正
  术后眼部檢査：
  結膜未見充血，角膜透明，巩膜未見充血，虹膜紋理清楚，瞳孔呈正园形，对光反应正常的前房加深，
  晶狀体已墜落手眼球內近于赤道部位。
  术后眼底檢查：0.D屈光質清楚，玻璃体未見混濁，視乳头+700D可見呈橢园形。視网膜呈輕度退化，血管走形：动脉、靜脉均正常，脉絡膜：色素及管均明显，呈豹紋狀眼底。
  临床分析，見附表：其中仅将十五例列表說明。
  五、討論
  1.关于进針部位的商討：古人进針部位的选擇，令患者眼直視，由角膜外側緣到銳眦部的中心点，該处离角膜外緣相当于0.5公分，左眼9点，右眼3点处，我們認为該处近于睫狀体之睫狀环部，从此处进針有时可剌到睫狀环，易引起睫狀体发生炎症或剌伤睫狀肌之血管形成出血，引起出血性靑光眼，甚至血液流入前房內，不但影响手术进行，同时造成不良后果。为了避免以上事故发生，对于进針部位我們选擇离角膜緣8mm处，右眼8点，左眼3.5点之处，該部从解剖学上看，相当于睫狀体的扁平部的終点距齿狀緣处，該处进釘較为安妥，不会引起睫狀体炎和出血。
  2.切断晶体靱帶是手术成功的保障：
  进針的深度即：針刺入巩膜、脉絡膜、視网膜、玻璃体內，針进入約3mm深，这时刀針放平，把靱帶刀針向前推进，这时一般均可进入后岳，到瞳孔边緣即能透見刀針，在水晶体前囊上面，与虹膜后面，刀針再向前推进即到瞳孔緣而沿对側瞳孔緣下面向前推进4mm，刀針端部至晶体前囊十一点鐘处往下略压即可見晶体赤道部，这时部分靱帶折断，用靱帶刀針的兩側刀刃成弧形切断，Einn氏小帶随切小帶，沿晶体赤道部的周圍Einn氏小帶均可切断，这时用刀針向玻璃体膜划一下，玻璃体膜即被划开，馬上抬針到晶体囊上，刀針放平向下按水晶体，即可沉入玻璃体內下方眼球赤道部，用針稍按至三、五分鐘，这时晶体一般不在往上漂浮，免去卷簾步驟发生，卷簾在什么情形下发生？任何一部分悬靱帶未断均可以发生卷簾情况，这时用刀針割断末断的Einn氏小帶，如果系老年成熟的核性白內障，只要周圍靱帶被切断，往下按水晶体不会再有浮起現象发生，如果水晶体未完全成熟，其比重較輕，这时水晶体悬靱帶彈性很大，如果不完全切断，晶体即可漂浮，所以还必須切断晶体靱帶，再下按水晶体，幷稍停三、五分鐘后，晶体不再浮起后再出針、出針时稍慢抬起針，晶体不再漂浮，这时方可出針，手术吿終。
  3.晶体拨下部位是否影响視力：晶狀体被撥到眼球內的直下方，相当于赤道部下方的玻璃膜，睫狀体根部的視网膜距齿狀緣的扁平部，該部按解剖部位生理分析，不是視功能的主要部分，临床經过金針撥白內障癒后的患者15例周边視野的檢査，其視野均为正常値，同时因混濁的品狀体比重較玻璃体为重，撥在下方的晶体基本稳固，部分癒后患者临床覌察，患者主訴低头時往下看东西模糊、抬头直視，視物淸楚，通过患者低头檢査时，发現品狀体随着头下低，晶狀体亦往上移动，幷遮盖部分瞳孔緣，抬起头来晶体又恢复原位，根据低头晶伏体随之住上移动，抬头直視或略低头視力均不受影响，分析該部分患者有玻璃体液化現象，故晶体在眼內随着头部运动，它亦随之变位，故过度低头晶体变位临时影响視网膜时对側視网膜功能，过度低头的时候太少，除非俯臥位时才能发生此种現象，否則不易发生。眼球內系液体狀态，表而滑潤，晶体膜亦为滑潤組織，在眼球玻璃体內不会磨擦任何組織，通过兩年以上患者的远期疗效視察，患者未发現任何炎症与任何不良現象，其視力一直良好。
  4.关于玻璃体是否混濁問題：晶体完全成熟，經过金針撥断Einn氏小帶，晶体下沉入于玻璃体內的下方的眼內赤道部位，术后覌察瞳孔黑亮，患者自述已看淸物体，当时用檢眼鏡檢査眼底，乳头、血管、黃斑均很淸楚，患者癒后兩星期檢査玻璃体亦未見混濁，患者視物淸楚，曾未发現前有飞蚊症，这說明幷不因为晶狀体被撥在玻璃体內一定会产生玻璃体混濁，其实按推理亦不可能发生玻璃体混濁，只有在晶体未成熟时或过成熟时的內障，因手术不小心撥破晶狀体囊膜皮貭而流入玻璃体內，这时玻璃体才会发生混濁，通过一例过熟白內障被撥掠的晶狀体，因破流入玻璃体和前房內，通过一个月的視察，已破的晶狀体完全吸收，不影响視力和矯正視力。以上分析，晶体囊被撥破皮質流入玻璃体和前房內，借房水循环就逐漸吸收，幷不发生炎症，亦不影响視力，这是値得研究的，近代学者們对晶体撥入玻璃体內必会引起炎症，会形成靑光眼是很危險的，因而主張廢除金針撥障手求，通过上述实例証明这种認識是値得考虑的。
  5.关于晶狀体被撥在眼内做为一个異物的存在，是否会引起眼內炎症和增殖性視网膜炎：有些学者們認为晶狀体撥在玻璃体內，为晶狀体脫离位長期在眼內的人工異物，能引起眼內炎症或久而磨擦視网膜会发生增殖性視网膜炎，主張千万不能做这种手术，我們通过35例临床病例長期覌察3个月——2年，定期檢査視力，視野、眼压、眼底等，癒后的眼睛均未发現異常現象，晶体对周圍的組織磨擦未引起任何炎症出現，患者自述視力良好，幷且視力有所增进，眼睛无任何不适現象，晶体被撥在眼內未引起炎症，可能因为晶狀体原来所在的位置周圍組織，系房水睫狀体炎小帶固定在玻璃体囊窩內与被撥掉的晶狀体在玻璃体腔內，近于睫狀体扁平部視网膜鋸齿緣处，近于赤道部其条件基本相同，只是位置的轉移，又因晶狀体囊表面光滑，在玻璃体腔內，而破璃体粘稠而又光滑，故二者不起多大的摩擦作用，因而也就不会引起周圍組織发生炎症反应，通过40例病例的長期視察，均未发生任何炎症反应，而治癒的患者眼睛曾未发生紅腫疼痛的眼脹，視力减退等現象，这是客覌实际存在的情况，某些学者們考虑会引起眼內炎和增殖性視网膜炎的看法是値得研究和商榷的。
  6.金針撥障是否会引起虹膜睫狀体炎的問題：近代医学白內障手术，引起虹膜睫狀体炎有三种原因：①手术后感染；②晶体囊破裂皮質流出刺激虹膜；③手术操作时給虹膜睫狀体部較多的机械性刺激，以上三种情况均能引起虹膜睫狀体炎，后导致繼发性靑光眼，因而失明者不罕見，今日的金針撥障手术，結合西医无菌操作与革新工具改良工具不会引起感染，极少的晶狀体囊破裂，而手术操作很少刺激虹膜組織，因而发生虹膜睫狀体炎可能性大大减少，本文40例患者的長期覌察无一例发生虹膜睫狀体炎者。
  7.关于繼发性靑光眼的問題；近代医学的白內障手术囊內或囊外摘除术，一般来說，引起繼发性靑光眼，由于手术損伤，晶体囊皮質流入前房形成前房角的堵塞或变狹窄，或机械性刺激，均能形成前房角狹窄和堵塞，其原因大致有以下几种手术后切口及癒后不好而影响前房恢复。排出晶狀体时挤压虹膜根部等原因，造成前房角狹窄，手术时前房大量出血，晶狀体囊破裂，皮質大量流入前房，致使前房阻塞。手术后发生虹膜炎，可能形成前房角堵塞与狹窄，本組病例未发生以上情况，凡經过金針撥障的眼，在术后全部前房加深，眼压术前术后測量均为正常値，而有的患者术后眼压略有降低2——5mmHg者。
  8.矯正視力良好的討論：金針撥障术后瞳孔正园，前房加深外覌与常人之瞳孔无異，如果不說动过手术，是无法知切口在什么地方的，因角膜巩膜間无有切口，术后不影响角膜的屈光面，同时手术時間較短，不会因光綫的刺激而发生一角膜淺层炎症，术后角膜与健康人无異，故不仅視力恢复良好，而且癒合迅速，伤口一般三日基平長平，除球結膜充血外，其他均正常，七日球結膜之炎症已消退，十日矯正視力良好。
  和近代白內障囊內摘除相比：一般白內障摘除囊內和囊外手术，其角巩膜切口要占角膜周圍2/5，手术時間長光綫照明强，房水流出术后发生輕重不同的角膜綫狀水腫混濁，同时角巩膜間很大的切口癒后多少改变角膜屈光面，均能影响术后視力的矯正。
  9.几种严重合幷症能够施行金針撥障的探討：
  ①老年白內障疾患：其年令在60——70岁左右，因而往往合幷高血压疾患（心臟性、腎臟性、精神因素等糖尿病或患有肺結核、肝炎等疾患，患有这些疾病的人，如同时有內障应列为近代医学手术的禁症，为什么不能手术呢？以高血压来說：因患者的动脉硬化，眼內的动麻为全身的动脉末端，全身动脉硬化而恨內动脉往往是診断高血压动脉硬化的有力依据。动脉硬化的血管壁胆固醉增多，而胆固醇有溶解玻璃体的作用，使其液化，囊內或囊外摘除白內障，必須作角巩膜切口，从切口排除混濁的水晶体，因而切口要大于水晶体，其切口必須占角膜2/5以上，晶体才能排除，因高血压动脉硬化，玻璃体已經液化，压迫水晶体时玻璃体可能随之而出，輕者視网膜剝离，重者內容全部流出，即使玻璃体未液化。切开角膜排出晶狀体时，房水随之而出，这时眼底突然下降，而使硬化的动脉因眼內压力减低，这时容易形成冲击性出血，脉絡膜血管破裂而成为血眼，患者眼珠极痛，終不得而摘除眼球，因而近代医学对高血压往往幷发白內障术前必須降压才能手术，但高血压往往經治疗不降，而不能接受手术，故列为禁証，患者永远成为長夜生活之人。
  今日革新工具手术切口很小，只有15mm，撥障工具进入后房，按下晶体切断Einn氏小帶，很順利的将混濁的晶狀撥掉，而患者重見光明，本文40例手术病人其中大多数为高血压症者，經手术无任何危險，不但复明而多数患者血压下降，幷經長期現察情况良好。
  ②关于糖尿病患者往往亦患有高血压症，除治疗高血压外，必須注射胰岛素，使血压降低才能手术，但往往血糖控制不住，而不能手术，因为手术后极易感染，切口永不收口，因而亦列为禁症。本文中治疗糖尿病患者白內障二例，因手术切口很小，伤口七口長平，十日結膜充血完全消失，远期覌察情况良好。
  ③关于白內障患有肺結核疾总二例手术成功，肺結核疾患在浸潤期囊內囊外摘除为禁症，本文采用手术治疗治癒二例病人，該二位患者長期患有浸潤期結核，极度营养不良，眼睛看不見东西，（因急性）而又患高血压經治不瘉，患者急于要求复明，經金針撥障手术后，病人情況良好眼睛如常。
  ④关于高度近視玻璃体液化幷发白內障的患者，經金針撥障得到治癒。
  高度近視玻璃体液化，为囊內摘除之禁忌症，其原因恐其摘除晶狀体后液化的玻璃体易于流出，眼球易发生萎縮，因而列为禁忌症。本文曾有記載高度近視玻璃体液化者，手术中玻璃液体均味流出，因伤口小术后及远期疗效覌察均为良好。
  ⑤关于外伤性白內障問題：外伤性白內障，由于外界环境的物理刺激，眼內組織及晶状体受損，晶体被刺伤后发生混濁，有时直接刺伤晶狀体而发生混濁，这种手术还比較單純，但大多数先刺伤其他組織，然后伤及晶狀体，特別容易先損伤虹膜再損伤晶狀体，因而晶体混濁患者仅留有光感，在这种情况下此种手术是比較复杂的，因虹膜和晶状体前囊粘連而不能手术。本文曾有四例外伤性白內障虹膜均与晶状体粘連，經滴散瞳剂和注射散瞳剂均不使其瞳孔散开，因而其他医院未給予手术。該四名患者先后来我院要求手术，其中男女各兩名，均为幼年被人或自己用針刺伤虹膜和晶狀体均有粘連其中一名女性已失明十年。經手术先行剝离粘連部分，剝开后再裁开晶狀体，使皮質流入前房，随之从切口排出，四名患者均在兩星期出院，远期疗效覌察情况良好。
  以上四例病人手术方法与金針撥障法不同，四例均由角膜边沿切口进一細小之撥針，剝开粘連部再行切开晶体，于切口排除皮質，术后第三天热敷兩星期痊癒，矯正視力良好，远期覌察良好。
  摘要
  一、本文报吿40例伴有合幷症的白內障患者，經行改良式的金針廢內障手术，远期效果良好。
  二、手术器械系用自制“晶体靱帶刀針”。前端为一鈍园扁平形，寬为0.5——1.0mm，厚約0.2mm，其后兩面为刀刃，長約4mm扁平部延長16.5mm，厚約0.37nm，其后为园形針柄直徑为2mm，其長31.8mm，全針全長62.5mm。
  三、手术操作簡便，时間仅需十分鐘左右，病人无痛苦，禁忌症少，医疗費用低廉。
  四、40例患者中，术后矯正視力0.1——0.3. 9例，0.4——0.6， 25例，0.7——1.0+，3例二例为眼前指数（陈旧性虹膜炎幷发白內障，廢用性弱視）。术后眼压及視野均正常。