莆田市图书馆

高某某，男，18岁。1987年7月29日入院治疗。
  患者于7月24日起自感全身不适，畏寒发热，头痛，恶心呕吐，时有谵语。当地卫生院以“感冒”治疗，未见好转，27日因高热伴神志朦胧，反应迟钝，语言错乱，呕吐加甚，转入我院。
  检查时见患者体温40℃，瞳孔等圆等大，对光反射敏感，病理反射（＋），颈部有抵抗感，双下肢肌力增强，心电图见P波V1有小切迹；T波Ⅱ导联平坦，Va导联低平，Ⅱ、aVF导联倒置；ST段、Ⅱ导联、Ⅲ导联、aVF导联水平样下降达0.05mV，K值延长达0.46。提示窦性心动过速伴心肌损害。血常规见红细胞4.47×1012/升，血红蛋白135克/升，白细胞8.5×109/升，中性粒细胞77％，淋巴细胞23％。血生化见血钾5毫摩尔/升，血钠154毫摩尔/升，血钙2.75毫摩尔/升，血氯116毫摩尔/升。脑脊液检查见潘氏试验（＋），葡萄糖大于50毫克，细胞数14/m3氯化物760mg，胸部透视提示肺部未见异常。西医诊断为散发性脑炎。经给氧，板蓝根口服，青霉素、地西泮肌内注射，50％葡萄糖，40％乌洛托品，20％甘露醇，10％葡萄糖溶液，三磷酸腺苷二钠、辅酶A、氯霉素、红霉素等静脉滴注，双嘧达莫口服治疗一星期症状未见改善，8月3日邀余会诊。证见发热（体温39.8℃），神志不清，痰多色白，喉部有痰鸣音，舌苔白厚，质淡红，脉弦数，拟痰湿内阻，痰浊上犯，蒙闭心窍，神明不用，治宜化痰开窍。以竹茹、陈皮、云茯苓、枳壳、菖蒲、半夏各9克，天竺黄10克，甘草3克，水煎鼻饲。
  二诊（8月6日）时见患者神志转清，药已中疾，照上方，加茵陈15克，滑石15克，3剂。
  三诊（8月9日）时见患者热退能对答，舌苔仍白腻，湿邪仍存于三焦，以三仁汤加减，3剂。
  四诊（8月12日）时见患者诸证愈好，仅乏力，小便频数，舌根稍白厚，经五等散加山茱萸、巴戟天，水煎服。8月19日脑脊液、心电图检查，均属正常，留院观察一星期后于8月26日出院，现在校学习、活动正常。
  [按]昏迷症状的出现，不外乎热与痰的内闭所致，其病变部位在心包，盖心包代心行事，主司神明，故受邪则神明无主，因而出现神志昏迷，其性质可多为“热闭”和“痰闭”。属于热闭者大都是温热病邪内传心包所致，或由于受夏令暑邪，而“暑喜归心”，最易内闭。属于痰闭者，系痰蒙心窍所致，其挟湿者多见痰浊证，挟火者多见痰火证，但亦有在实邪内闭的同时，因正不胜邪，而见虚脱征象者，其病机为内闭外脱。本证拟痰蒙心窍，挟湿的痰浊证，故以温胆汤加芳香而开通心窍、宣气除痰、醒脑清神的菖蒲和清热化痰、清心定惊的天竺黄3剂后能如此见效，再加清热利湿的茵陈、滑石3剂后，诸症消失。